نموذج الإبلاغ عن الأحداث الضارة المخصص لأخصائيي الرعاية الصحية من المهنيين الطبيين.
يرجى تقديم إجابة على حقل واحد على الأقل من الحقول المظللة باللون الأزرق.
ما هو المنتج الذي ترغب في الإبلاغ عنه؟ يرجى تضمين تفاصيل مثل الجرعة، والشكل الدوائي، وتكرار الاستخدام، وطريقة الإعطاء.
يمكنك العثور على هذه المعلومة على عبوة المنتج. هذا حقل إلزامي للمنتجات البيولوجية. إذا كان رقم التشغيلة غير معروف، فيُرجى كتابة "غير معروف".
يرجى ذكر الأحداث الضارة أو الآثار الجانبية الخاصة بالمريض بإيجاز هنا. يرجى إضافة الوصف الكامل في السرد.
يرجى وصف الأحداث الضارة أو إضافة أي معلومات إضافية ذات صلة بالبلاغ.
هل لدى المريض أي أمراض مشخصة أخرى / تاريخ طبي / حالات صحية مزمنة؟ يرجى إضافة التفاصيل والتواريخ. يرجى أيضاً بيان ما إذا كان المريض مدخناً للتبغ أو مستهلكاً للكحول.
إرفاق ملف هنا
انقر لرفع السجلات الطبية أو الصور
ملفات PDF أو JPG أو PNG بحجم يصل إلى 10 ميغابايت
بالنقر على زر "إرسال"، فإنك تؤكد موافقتك على معالجة البيانات الشخصية الواردة في البلاغ. سيتم استخدام البيانات الشخصية من قبل شركة تيفا للصناعات الدوائية المحدودة (Teva Pharmaceutical Industries Ltd.) والشركات التابعة لها فقط للوفاء بالتزاماتنا، وقد يتم نقل هذه البيانات خارج بلدك.
لمزيد من المعلومات حول كيفية معالجة تيفا لبياناتك الشخصية، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بحقوقك في حماية البيانات، يرجى زيارة سياسة الخصوصية.
هل تحتاج إلى مساعدة؟ تواصل مع الخط الساخن للسلامة السريرية على Safety.MEA@teva.com